Приказ № _______
от “__”________20__ г.
Директор ________ Бакарась Л.И.

Директору МОБУ «Средняя общеобразовательная
школа №2» г. Дальнегорска (далее ОУ)
Л.И. Бакарась Л.И.
от ____________________________________________
______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя1 полностью)

Адрес места жительства и (или) адрес места
пребывания заявителя:___________________________
______________________________________________
______________________________________________.
Телефон заявителя дом. _________________________
Телефон заявителя сот. __________________________
Адрес электронной почты заявителя
______________________________________________
Заявление
Прошу Вас принять в __________________________________________________ класс2
моего сына (мою дочь) / меня ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего полностью)

на обучение по общеобразовательным программам переводом из ___________________________.
(наименование ОУ, МДОБУ)

Дата рождения ребенка или поступающего _______________________________________________.
(число, месяц, год рождения)

Место рождения ребенка или поступающего _____________________________________________
____________________________________________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка ____________________________
__________________________________________________________________________________.
Фамилии, имена, отчества (при наличии) родителей (законных представителей) ребенка:
матери / усыновителя / опекуна _________________________________________________________,
(подчеркнуть нужное)

отца / усыновителя / опекуна__________________________________________________________.
(подчеркнуть нужное)

Имею право первоочередного приема _________________________________________________.
(указывается основание первоочередного приема (при наличии)

Имею право преимущественно приема: брат (сестра) ребенка
___________________________________________________________________________ является
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

учащимся _____ класса ОУ, проживает в одной семье с ребенком по указанному выше адресу
места жительства и (или) адресу места пребывания ребенка.
В качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации в пределах
возможностей, предоставляемых ОУ, выбираю для изучения
________________________________________________ язык.
(указывается: русский)
1

Заявитель – родитель (законный представитель) ребенка при приеме на обучение по образовательным программам
начального общего и основного общего образования или поступающий – при приеме на обучение по образовательным
программам среднего общего образования.
2
При необходимости здесь же указывается профиль (направление) обучения класса.

Ребенок / поступающий имеет потребность3 в обучении по адаптированной образовательной
программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации – ______________________________.
(да / нет)

С Уставом ОУ, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
свидетельством о государственной аккредитации, реализуемыми в ОУ общеобразовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности обучающегося, ознакомлен (а/ы).
__________________

_________________

(дата)

(подпись)

Согласен (на/ны) на обучение ребенка / меня4 по адаптированной образовательной
программ (в случае необходимости обучения по адаптированной образовательной программе).
__________________

_________________

(дата)

(подпись)

Согласен (на/ны) на обработку персональных данных заявителя и персональных данных
ребенка в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О
персональных данных», в целях обеспечения обучения ребенка /моего обучения, как в бумажном,
так и в электронном виде.
__________________

_________________

(дата)

(подпись)

Согласен (на/ны) на размещение информации о ребенке / обо мне (фамилия, имя, отчество
(при наличии), фото- и видеоматериалы) на официальных интернет-каналах и порталах, в т.ч. на
сайте ОУ.
__________________

_________________

(дата)

(подпись)

Дополнительные сведения5 в отношении ребенка / поступающего:
медицинский полис № ___________________________________ выдан ___________________ г.
страховое свидетельство государственного пенсионного страхования № ____________________.
Дополнительные сведения о родителях:
мать / усыновитель / опекун__________________________________________________________
________________________________________________________________________________,
(место работы, должность, раб. тел., сот. тел.)

отец / усыновитель / опекун __________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
(место работы, должность, раб. тел., сот. тел.)

__________________

_________________

(дата)

(подпись)
Подписан: МУНИЦИПАЛЬНОЕ

3

В данном абзаце подчеркнуть нужное в соответствии с имеющимися основаниями.
В случае достижения поступающим возраста восемнадцати лет.
5
Дополнительные сведения здесь и ниже не обязательны для заполнения.
4

МУНИЦИПАЛЬН ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "СРЕДНЯЯ
ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 2"
ОЕ
Г. ДАЛЬНЕГОРСКА
DN: C=RU, S=Приморский край,
Пионерская, 17", L=г.
ОБЩЕОБРАЗОВ STREET="ул.
Дальнегорск, T=Директор, O="
АТЕЛЬНОЕ МУНИЦИПАЛЬНОЕ
ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ""
ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ
БЮДЖЕТНОЕ СРЕДНЯЯ
ШКОЛА № 2"" Г. ДАЛЬНЕГОРСКА",
УЧРЕЖДЕНИЕ " ОГРН=1022500616775,
СНИЛС=04744009244,
OID.1.2.643.100.4=2505004265,
ИНН=250500585443,
СРЕДНЯЯ
E=dal2school@mail.ru, G=Людмила
SN=Бакарась, CN="
ОБЩЕОБРАЗОВ Ивановна,
МУНИЦИПАЛЬНОЕ
АТЕЛЬНАЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ""
СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ
№ 2"" Г. ДАЛЬНЕГОРСКА"
ШКОЛА № 2" Г. ШКОЛА
Основание: я подтверждаю этот документ
Местоположение:
Дата:
2024-03-21
09:12:28
ДАЛЬНЕГОРСКАFoxit Reader Версия:
9.3.0